La preservazione della fertilità è un tema di interesse crescente in considerazione dell’aumentata incidenza di neoplasie in età riproduttiva, della migliorata possibilità di sopravvivenza delle bambine e delle giovani donne affette da un tumore maligno, della evoluzione delle metodiche di congelamento e conservazione di ovociti e di tessuto ovarico e della sempre maggior attenzione alla qualità di vita delle pazienti.
In Italia circa 9 milioni di persone in età fertile si ammala di tumore e si sottopone a trattamenti antineoplastici con il rischio di compromissione della capacità riproduttiva: nelle donne si tratta di tumori della mammella in oltre il 40% dei casi; negli uomini i più frequenti sono i tumori del testicolo e i linfomi.
Si tratta di tumori ad alto potenziale di guarigione ed in quest’ottica è mandatorio offrire la possibilità di preservare la capacità riproduttiva di tali pazienti.
Alla guarigione dal cancro consegue l’aumento dei casi di insufficienza ovarica prematura secondari ai trattamenti chemioterapici e radioterapici spesso gonadotossici e di infertilità femminile dovuta alla distruzione del patrimonio di ovociti contenuto nell’ovaio.
Conseguenze del cancro sulla fertilità
La corticale ovarica è popolata da un pool di follicoli che fisiologicamente, con il passare degli anni, vanno incontro ad un decremento quanti e qualitativo, in seguito all’ovulazione e ai meccanismi di atresia. La radioterapia e la chemioterapia accelerano la diminuzione fisiologica del pool follicolare determinando una riduzione della riserva ovarica. Tutto ciò, associato all’impossibilità di rigenerazione dell’ovaio, conduce al deficit ovarico precoce.
E’ noto che il numero di follicoli primari che sopravvive dopo l’esposizione ai trattamenti antitumorali dipende da fattori vari come età, tipo di cancro, agente utilizzato (chemioterapia o radioterapia) e la dose e numero di cicli; pertanto, dopo la diagnosi di tumore e la definizione di un programma terapeutico, andrebbe offerto un counselling riproduttivo personalizzato a ciascuna paziente prospettando le strategie terapeutiche di preservazione della fertilità disponibili allo stato attuale.
Non tutte le pazienti perderanno la capacità di procreare. La maggior parte dei trattamenti chemioterapici utilizzati nel cancro della mammella si associa ad un rischio di amenorrea definitiva e anche qualora si assista ad un recupero della funzionalità ovarica si determina una condizione di subfertilità con ridotta qualità ovocitaria. Il deficit ovarico precoce, oltre alla cessazione della funzione riproduttiva, comporta, a lungo termine, le conseguenze tipiche della cessazione della funzionalità ormonale come problemi vasomotori, scheletrici e cardiovascolari.
Tecniche di preservazione della fertilità
Le tecniche tradizionalmente impiegate per la preservazione della fertilità femminile sono la crioconservazione di ovociti, la crioconservazione di embrioni, la crioconservazione di tessuto ovarico e l’ovaropessi. La crioconservazione di tessuto ovarico è una tecnica piu’ nuova ed ancora sperimentale di preservazione della fertilità.
Presso il Centro si effettuano:
- La crioconservazione ovocitaria comporta una stimolazione ovarica ed un prelievo ovocitario ecoguidato
- La crioconservazione di tessuto ovarico prevede un intervento chirurgico laparoscopico per il prelievo di biopsie di corticale ovarica destinate alla crioconservazione e il reimpianto dei frammenti di tessuto ovarico crioconservati
- L’ ovaropessi, ovvero la trasposizione chirurgica delle gonadi femminili al di fuori della pelvi viene effettuata nelle pazienti in cui è prevista un’irradiazione pelvica ma tale tecnica, pur riducendo l’esposizione delle gonadi alle radiazioni, non garantisce una completa protezione delle ovaie
La tecnica di preservazione da preferire dipende dall’età della paziente, dalla eventuale concomitante necessità di un altro intervento chirurgico (ad esempio il prelievo di midollo osseo), dalla finestra temporale di cui si dispone prima dell’inizio delle terapie chemio-radioterapiche o immunosoppressive e dalle preferenze della paziente stessa.
- Crioconservazione ovocitaria
- Crioconservazione di tessuto ovarico
- Ovaropessi
- Altre Strategie Di Preservazione Della Fertilita’
1. CRIOCONSERVAZIONE OVOCITARIA
Permette il congelamento degli ovociti maturi ottenuti mediante stimolazione ovarica e prelievo ovocitario ecoguidato. Gli ovociti vengono crioconservati in azoto liquido mantenendo intatte le loro caratteristiche biologiche. Attualmente i tassi di sopravvivenza degli ovociti sono elevati e permettono quindi di posticipare la maternità con ragionevoli garanzie quando le condizioni cliniche della patologia di base consentiranno di intraprendere il programma riproduttivo. Può essere considerata nel caso in cui sia possibile posticipare l’inizio dei trattamenti antitumorali di almeno 2 settimane e solo a pazienti che hanno una riserva ovarica sufficiente ad ottenere il recupero di un numero di ovociti idoneo al congelamento (minimo 8 ovociti). La probabilità di riuscita dipende da vari fattori, soprattutto dall’età della paziente e dal numero e la qualità degli ovociti recuperati. I successi di questa tecnica sono in costante aumento.2. CRIOCONSERVAZIONE DI TESSUTO OVARICO
La crioconservazione di tessuto ovarico è una tecnica ad oggi ancora sperimentale.
Rappresenta il metodo preferenziale per bambine in età pre-puberale, nei casi in cui la stimolazione ormonale è controindicata o nei casi in cui l’inizio della chemioterapia è immediato senza possibilità di attendere i tempi necessari alla stimolazione ovarica. Tale tecnica è l’unica che consente di ripristinare la funzione ovarica con la possibilità di ottenere gravidanze spontanee e con il vantaggio di ripristinare i livelli ormonali normali ed evitare gli effetti secondari tipici della menopausa precoce. La procedura revede il prelievo di frammenti di corticale ovarica nel corso di una laparoscopia. Il prelievo avviene prima dell’inizio della chemioterapia, della radioterapia o di altre terapie che includano farmaci tossici per l’ovaio e può essere programmata in qualsiasi fase del ciclo mestruale ed e’ organizzabile in pochi giorni. La procedura di prelievo dei frammenti ovarici può essere effettuata nell’ambito del Reparto di Ostetricia e Ginecologia del Dipartimento della Donna, del Bambino, della Chirurgia Generale e Specialistica della Universita’ della Campania “Luigi Vanvitelli”. Il Centro provvederà allo stoccaggio e al successivo trasporto dei frammenti presso la Banca dell’Universita’ Federico II dove verranno crioconservati.
3. OVAROPESSI
L’ovaropessi, ovvero la trasposizione chirurgica delle gonadi femminili al di fuori della pelvi viene effettuata nelle pazienti in cui è prevista un’irradiazione pelvica e consiste nell’allontanare le ovaie dal campo di irradiazione, per evitarne l’esposizione diretta alla radioterapia; in questo modo si evitano i gravi danni che la radioterapia può provocare alle gonadi. A seconda del campo di irradiazione, il fissaggio può essere realizzato nella parte superiore delle fossette paracoliche o dietro l’utero. Tale tecnica, pur riducendo l’esposizione delle gonadi alle radiazioni, non garantisce una completa protezione delle ovaie.
4. ALTRE STRATEGIE DI PRESERVAZIONE DELLA FERTILITA’
Soppressione ovarica con analoghi del GnRH, consentirebbe una protezione medica delle gonadi prima e durante la chemioterapia. E’ un metodo semplice ed economico che consentirebbe una potenziale preservazione non solo della capacità riproduttiva ma della funzione ovarica nel suo complesso. L’effetto protettore degli aGnRH potrebbe essere insufficiente contro i trattamenti più prolungati e i dosaggi più elevati di chemioterapia; a tal proposito sono i corso studi clinici con l’obiettivo di validarne l’utilizzo
Maturazione in vitro degli ovociti (IVM)
E’ una strategia sperimentale che consiste nel recupero degli ovociti immaturi da follicoli antrali non stimolati o stimolati minimamente e la loro coltura in un ambiente appropriato fino alla loro maturazione. In questo modo si può evitare la stimolazione ovarica e, pertanto, può essere utile nei casi in cui la stimolazione ovarica è controindicata o nei casi in cui non è possibile posticipare l’inizio dei trattamenti antitumorali.
Questi trattamenti per pazienti affette da cancro non possono garantire il raggiungimento di una gravidanza in futuro, ma offrono almeno la certezza di compiere un valido tentativo.
CRIOCONSERVAZIONE LIQUIDO SEMINALE
E’ una strategia ormai consolidata da anni che consente la preservazione della fertilità a pazienti affetti da patologie neoplastiche, autoimmuni, urologiche, neurologiche candidati a trattamenti medici e chirurgici potenzialmente in grado di compromettere la capacità riproduttiva. Dopo la guarigione dalla malattia di base, qualora le terapie antineoplastiche abbiano comportato un’alterazione dei parametri seminali, il paziente potrà ricorrere allo scongelamento e all’utilizzo del campione crioconservato. Generalmente per utilizzare gli spermatozoi crioconservati si ricorre ad un’inseminazione in vitro con tecnica ICSI.
